患者:请问做子宫动脉栓塞手术治疗子宫肌瘤,是永久的?还是暂时的?多长时间见效?是不是栓塞一段时间以后会自动打开,肌瘤会生长,会复发?较大肌瘤10左右适合做吗?对附件,卵巢中的囊肿有效果吗?术后有并发症吗?术后该注意什么呢?北京协和医院介入治疗科李晓光:子宫动脉栓塞根据使用栓塞剂的不同,可分为中期栓塞和长期栓塞(即永久栓塞),目前一般建议使用微粒等永久栓塞剂,但由于子宫血供非常丰富,子宫动脉永久栓塞一般不会造成子宫缺血坏死,而栓塞颗粒主要沉积在肌瘤的供血动脉中达到减少肌瘤供血、使肌瘤缩小到目的。栓塞后肌瘤并不会很快消失,平均需要2-3个月肌瘤才会逐渐缩小,因此其疗效也不是立竿见影。对于减少出血的效果是非常迅速和明显的,但对于减轻局部压迫症状(如盆腔坠痛、尿频、便秘等)则需要数月时间。栓塞后肌瘤可能会复发,3年内平均复发率在15%左右。对大肌瘤也能做栓塞,但是栓塞术后的反应会比较严重,主要是术后疼痛和发烧。具体请看我门诊。
射频消融治疗是利用射频电流在局部直接杀灭肿瘤的一种治疗方法。治疗时在CT、超声或磁共振的导向下,经皮将射频电极针直接插进肿瘤组织,射频电极针发出的射频电波使肿瘤组织的极性分子产生高速震荡,相邻分子互相
肺癌的多学科综合治疗是指根据患者的身心状况、肿瘤部位、病理类型、侵犯范围(临床分期)及分子生物学改变,有计划和合理地应用现有的多学科治疗手段,以取得最佳的治疗效果[39]。目前多学科治疗手段包括外科手术治疗、微创介入治疗(放射介入、射频消融、微波消融、氩氦刀、放射性粒子、光动力等)、放射治疗、化学药物治疗及分子靶向治疗等。射频消融作为一种微创治疗方法,具有治疗区域肿瘤病灶能达到完全性灭活、微创伤性、患者耐受性好、术中术后并发症少、同一器官可反复多次进行等优势。按照第7版的肺癌分期系统,Ⅰ期肺癌包括TNM的三种组合,均无淋巴结转移。其中ⅠA期的T1aN0M0病灶≤2cm;ⅠA期的T1bN0M0病灶>2,≤3cm;ⅠB期为T2aN0M0,病灶>3,≤5cm。Ⅱ期肺癌包括TNM的六种组合。有二种组合无淋巴结转移,其中,ⅡA期的T2bN0M0病灶>5,≤7cm;ⅡB期的T3N0M0病灶>7cm,或病灶已侵犯了胸壁、膈肌、隔神经、纵隔胸膜、心包等。有四种组合出现肺门淋巴结转移,但无纵隔淋巴结转移(N1),其中,ⅡA期的T1aN1M0病灶≤2cm;ⅡA期的T1bN1M0病灶>2,≤3cm;ⅡA期的T2aN1M0病灶>3,≤5cm;ⅡB期的T2bN1M0病灶>5,≤7cm。Ⅰ期和Ⅱ期肺癌,大多数患者手术切除为首选治疗。但对不能耐受手术或不愿意手术的患者,射频消融可作为首选治疗方法。Ⅲ期肺癌为局部晚期,已有纵隔淋巴结(N2)或锁骨上淋巴结(N3)转移或侵犯纵隔等重要结构(T4)。Ⅲ期肺癌仅有部分患者适合手术切除,但即使进行手术治疗,疗效仍不能令人满意。目前临床上接受射频消融治疗的患者中,Ⅲ期肺癌占大多数。Ⅳ期肺癌已出现恶性胸腔积液、或恶性心包积液、或对侧肺转移或远处器官转移,射频消融虽然能起到减少肿瘤负荷或改善症状的作用,但总体疗效有限。除Ⅰ期肺癌在原发病灶达到完全消融后可不选择其它辅助治疗外,其它各期的肺癌采用射频消融与化疗、放疗或分子靶向治疗联合或序贯治疗都比任何单一方法疗效提高。肺部是多种恶性肿瘤转移的好发部位,尤其是双肺转移瘤一直是临床治疗的棘手问题,放疗、化疗及手术治疗效果均不佳。射频消融由于治疗范围内不存在抗拒的肿瘤细胞,可以解决转移瘤对放疗、化疗不敏感问题;肺转移瘤外科手术创伤性较大,转移灶切除后很容易又出现新的病灶,射频消融创伤性小,可反复多次进行,又是它的另一优势。
身体上半部包括头部、颈部、上胸部和双侧上肢的静脉血液均经过上腔静脉回流进入心脏,上腔静脉狭窄或闭塞引起的一系列临床症状即称为上腔静脉综合征,是肿瘤临床上最常见的急症,主要是由胸内肿瘤压迫上腔静脉引起的急性或亚急性呼吸困难和面部、颈部肿胀,可出现眼结膜水肿、颅内压升高导致头痛、视物模糊和意识障碍,严重者可危及生命。常见引起上腔静脉综合征的肿瘤包括肺癌、乳腺癌转移以及淋巴瘤、胸腺瘤、生殖细胞瘤等纵隔肿瘤,少见的非肿瘤性原因包括纵隔炎、甲状腺肿大、结核、中心静脉插管或起搏器放置术后、血栓形成等。对于上腔静脉综合征的治疗第一步是解除静脉梗阻、及时缓解症状,第二步才是针对肿瘤等病因进行治疗。解除静脉梗阻最迅速、最有效的治疗措施是采用血管介入治疗,如对恶性肿瘤引起者需放置上腔静脉支架,对于良性病变引起的静脉狭窄可以使用球囊进行扩张,对于急性血栓可行插管溶栓和抗凝治疗。针对肿瘤的病因治疗主要是放疗和化疗,但一般仅对小细胞肺癌、淋巴瘤、生殖细胞肿瘤等有效,且起效时间一般需要数周。介入治疗上腔静脉综合征一般通过股静脉或上肢的浅静脉穿刺进行,在局麻下操作,患者痛苦小、安全性和成功率均很高。治疗成功后疗效立竿见影。
常见的引起咯血的原因包括肺癌、肺结核、肺脓肿、支气管扩张,少见原因包括肺隔离症、肺动静脉畸形、肺动脉瘤瘤、肺血管炎等。多数咯血通过止血药物治疗即可停止,但部分病例咯血量较大或反复发生,可能会引起贫血、休克,严重者可因大咯血而出现窒息和死亡。对于积极内科保守治疗无效而有无法立即通过手术解除的反复咯血或大咯血(24小时内出血量大于400ml),介入治疗是较好的治疗办法。大多数咯血来源于支气管动脉的分支,因此支气管动脉栓塞能够迅速控制出血,其操作过程与支气管动脉灌注化疗类似。对于支气管动脉造影未发现病变的咯血患者,应考虑到肺动脉出血的可能,应行肺动脉造影,如果发现肺动静脉畸形、肺动脉瘤等,也可以进行栓塞治疗。值得注意的是,通过介入治疗有效控制咯血后,应针对咯血的病因进行积极治疗,以减少咯血复发。
气管支气管支架置入术主要针对恶性肿瘤引起的气管支气管狭窄进行姑息治疗,以迅速解除患者呼吸困难的症状,为后续治疗创造条件和机会。可引起气管支气管狭窄的病变很多,常见的包括甲状腺癌、甲状腺肿大、纵隔肿瘤、中心型肺癌、食道癌、肺门淋巴结转移等恶性病变压迫所致,良性病变包括支气管内膜结核、复发性多软骨炎、长期气管插管和手术后吻合口狭窄等。对于恶性病变引起的气管支气管狭窄,一般需要放置金属支架;良性病变引起的狭窄,可进行球囊扩张,放置支架应非常慎重。因为金属支架放置后患者会有一定的异物感、咳嗽咳痰较多,远期会因肉芽组织增生或肿瘤生长导致支架再狭窄,因此对良性病变一般不建议放置支架,对恶性肿瘤引起者也应尽量配合放化疗等针对肿瘤的治疗措施。放置气管支气管支架,可以通过支气管镜进行,但一般在X线透视下即可放置,定位准确、技术操作更加简单,在局麻下经口腔或鼻腔引入一根细的导丝通过气管或支气管的狭窄段,然后再放置支架,整个操作时间不过1-2分钟。
射频消融治疗作为一项微创技术,创伤性小、安全可靠,但仍然有一定的并发症发生,主要包括:(一)、气胸术中及术后并发症以气胸发生率最高(4.5%~61.1%),为电极针穿刺所引起。伴有肺气肿、肺大泡、消融肿瘤体积较大、一次消融的病灶超过1个、电极针在肺中经过的距离较长等均容易导致气胸。对于小量气胸,可不予特殊处理。中至大量气胸可行胸穿抽气或放置胸腔闭式引流装置。(二)、肺内出血与咯血肺内出血发生率约5.9%~23%,一定量的肺内出血表现为咯血,多由射频电极针穿刺损伤血管所致,与消融无关。咯血多为自限性,必要时可应用止血药。如果大量咯血要防止发生窒息。(三)、咳嗽术中咳嗽主要为病灶局部温度增高刺激肺泡、支气管内膜或胸膜所致。术前半小时口服可待因可减轻咳嗽反应。术后咳嗽是射频消融局部肿瘤组织坏死及其周围肺组织热损伤引起的炎症反应所致,可适当给予止咳化痰药。(四)、疼痛由治疗后肿瘤组织凝固坏死,肺组织炎症水肿所致,必要时给予止痛药。(五)、发热为肿瘤坏死引起的吸收热,以及热损伤引起肿瘤周围组织出现的炎性反应,一般不超过39度,3~7天体温可降至正常。可采用物理降温,必要时给予退热药或少量糖皮质激素。(六)、胸膜炎主要与胸膜受刺激有关,早期表现为一定量的胸膜渗出,后期可出现胸膜增厚。少量胸膜渗出可不予特殊处理,渗出量较多时可使用糖皮质激素。(七)、肺部感染多发生于年龄大、体质差、伴有慢性支气管炎、慢性肺间质性病变的患者,为预防肺部感染,术后应常规使用抗菌素。(八)、皮肤灼伤是由回路电极与皮肤接触不良,或通电时间过长引起。因此,贴回路电极板时应注意贴在双大腿外侧肌肉较多、皮肤较平坦处,体毛较多时要先备皮,并注意使电极板与皮肤紧密接触,不留空隙。现在皮肤灼伤已经非常少见。
射频消融治疗肺癌禁忌症(即什么情况下不能用此方法):指麻醉、射频消融术中及术后可能出现严重威胁患者生命安全的情况,或患者已处于疾病终末期。1.脑转移,出现颅内高压或意识障碍;2.严重心肺功能不全;3.明显的凝血功能障碍;4.严重的肺间质性病变或多发性肺大泡形成,伴低氧血症或(和)高二氧化碳血症等;5.大咯血;6.中等量以上的胸腔积液或心包积液;7.肺部活动性感染;8.恶液质,估计生存期<3个月。
射频消融治疗肺癌的适应证:(一)、最佳适应证指通过射频消融治疗,局部肿瘤病灶可以达到完全灭活的效果(效果与外科手术切除类似)。1.病灶最大直径≤5cm的周围型肺癌;2.一侧肺的病灶数目≤3个;3.上述病灶边界清晰,周边有0.5cm以上的癌旁组织,可作为“消融边缘”;4.原发肿瘤已手术切除或已得到满意控制,病灶大小及数目符合第1、2条的肺转移瘤;5.射频消融的局部治疗效果与临床类型和病理类型无关。(二)、相对适应证是指由于不同的原因,射频消融范围不能将整个病灶完全覆盖或不能对所有病灶进行治疗,只能起到减少瘤负荷或改善症状的效果。1.病灶最大径≥5cm的周围型肺癌;2.一侧肺的病灶数目≥3个;3.周围型肺癌或肺转移瘤的病灶大小及数目符合适应证第1、2条,但病灶侵犯心脏、大血管、气管、食管、椎体及胸膜等,没有“消融边缘”;4.中央型肺癌;5.原发病灶无法手术切除或控制不满意、病灶大小及数目符合适应证第1、2条的肺转移瘤。
胸腔积液(俗称“胸水”)和心包积液十分常见,常由恶性肿瘤、炎症、结核或手术等引起,也可由于肝硬化、心衰、尿毒症、低蛋白血症等导致,积液量大时患者可出现呼吸困难、不能平卧、胸痛等症状,严重者可导致患者死亡,因此如果积极的药物治疗如利尿、抗炎等不能缓解,进行及时的穿刺引流治疗十分必要。一方面可以通过引流很快缓解患者的临床症状,另一方面也可以对引流出的液体进行各种化验分析,以明确积液的性质,帮助判断积液的原因,进而采取有针对性的治疗。胸腔积液或心包积液的经皮穿刺引流一般在超声或CT定位下进行操作,置入一根细的引流管,既可引流,又可向胸腔或心包内注射药物,是一种集诊断与治疗于一身的介入治疗技术。此操作比较简单安全,可在门诊或急诊进行,常见的并发症与经皮穿刺活检类似。